1.1. Giải phẫu

Khớp gối là khớp được tạo thành bởi sự tiếp hợp giữa xương đùi và xương chày, được chia thành ba phần: Xương, phần mềm trong khớp và phần mềm ngoài khớp.

- Xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các mâm chày và xương bánh chè.

- Phần mềm ngoài khớp gồm bao khớp, các dây chằng bên và các nhóm gân cơ với phía ngoài là dây chằng bên ngoài (LCL) và gân cơ khoeo, phía trong là dây chằng bên trong (MCL), phía trước có gân tứ đầu ở trên và gân bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung.

- Phần mềm trong khớp gồm dây chằng chéo trước (ACL),  dây chằng chéo sau (PCL), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi với mâm chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối[5]

DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.

DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao phủ, có chiều dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút, sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở tư thế gấp hay duỗi gối, cẳng chân xoay trong hay ngoài. DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng khoảng 100mm2.

Cấu trúc mô học, DCCT gồm nhiều sợi Collagen. Những sợi Collagen này (có đường kính từ 150 - 250nm) tạo thành mạng lưới, bắt chéo nhau mà không song song với nhau. Nhiều sợi Collagen hợp thành các sợi lớn hơn có đường kính từ 1 - 20 µm. Các sợi lớn tạo thành bó nhỏ có đường kính từ 100 đến 250µm. Mỗi bó này được bọc quanh bởi một dải mềm liên kết lỏng lẻo. Nhiều bó nhỏ họp thành một bó lớn.

Dây chằng chéo trước gồm hai bó lớn là bó trước-trong và bó sau-ngoài. Một số tác giả cho rằng, ngoài 2 bó trên còn bó trung gian nằm giữa 2 bó này. Tuy nhiên, dù là hai hay ba bó, thì các bó này có sự căng dãn khác nhau trong quá trình gấp-duỗi gối.

Hình 1.2. Hai bó chính của DCCT[9]

Theo Christel và O’Conner, khi gối gấp bó trước trong căng và bó sau ngoài chùng; khi gối duỗi, bó trước trong chùng và bó sau ngoài căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt về phía trước khỏi lồi cầu xương đùi; điều này giải thích tại sao, khi chấn thương khớp gối, không phải lúc nào DCCT cũng đứt hoàn toàn mà còn có thể đứt bán phần. Vì vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường hợp có tổn thương một phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục hồi sau một thời gian cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn.

Hình 1.3. Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gấp [11]

* Cấp máu của dây chằng: DCCT được cấp máu bởi các nhánh của động mạch gối giữa, nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài. DCCT được bao bọc bởi một lớp hoạt dịch tạo thành một lớp áo bao quanh dây chằng, với những mạch máu xuất phát từ nhánh của động mạch gối giữa. Những mạch máu này đan xen vào nhau tạo thành một mạng lưới mạch máu phủ kín quanh dây chằng. Từ mạng mạch này cho những nhánh đi thẳng vào trong dây chằng và nối với  nhau ở bên trong dây chằng.

Hình 1.4. Phân bố mạch máu cho DCCT (gối phải) [12]

* Thần kinh, DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (nhánh khớp sau của thần kinh chày). Những nhánh thần kinh này đi vào bao khớp từ phía sau và đi cùng những mạch máu trong lớp bao hoạt dịch bao quanh dây chằng ra tới tận phía trước cho đến khối mỡ sau xương bánh chè. Người ta thấy những thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi ở gần 2 đầu của DCCT, cũng như trên bề mặt của nó, bên dưới lớp bao hoạt dịch. Những thụ thể này có chức năng cảm giác bản thể và tạo thành cung hướng tâm cho những thay đổi tư thế của khớp gối qua những biến dạng bên trong dây chằng.

Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau.

DCCT bám vào xương đùi và xương chày nhờ sự hoà lẫn giữa các sợi Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận. Sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá. Sự biến đổi về siêu cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này.

1.1.2. Đặc điểm cơ học và chức năng của DCCT

Theo nghiên cứu trên xác của Woo S L [14], DCCT ở người trẻ có lực căng tuyệt đối là: 2160 ± 157 N. Trên người già (60 – 97 tuổi), sức căng tuyệt đối là: 658 ± 129 N.

- Theo các tác giả như Girgis F.G., Marshall J.L. [15], Heavey A.J. [16] DCCT có các chức năng sau:

• Giữ cho xương chày không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi. Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.
• Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía ngoài ở tư thế duỗi gối cùng các DCBN và DCCS.
• Phối hợp cùng bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra ngoài của xương chày khi gối gấp.
• Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối hợp cùng các DC bên và DCCS ở tư thế duỗi gối.
• Cùng DCCS, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối không gấp quá mức.
• Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi quá mức.
• Hai DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát động tác xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so với lồi cầu đùi và ổn định độ vững của khớp.

1.1.3. Đặc điểm giải phẩu bệnh lý

1.1.3.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước

- Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối [17]:

• Khi gối gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày. Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.
• Khi gối gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày.
• Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.
• Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo.

Cơ chế thường gặp là gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tác động từ phía ngoài gối, kết quả là gấp gối đồng thời xương đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ cố định. Hậu quả là tổn thương phần mềm và dây chằng phía trong khớp bị tổn thương. Cơ chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Tùy thuộc độ lớn lực tác động mà tiếp tục gây tổn thương DCCT, DCCS, sụn chêm và dây chằng bên ngoài. Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và có thể bị rách ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị thương tổn.

Cơ chế gấp và xoay ngoài ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương các thành phần của bao khớp phía ngoài. Mức độ thương tổn phụ thuộc vào độ lớn của lực tác động. Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngoài bị tổn thương trước, tiếp đến là dây chằng khoeo choéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương.

Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm tổn thương bao khớp phía sau và DCCS.

Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột, và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác động làm căng giãn quá mức. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là những yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bị tổn thương.

1.1.3.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước

Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động và chịu lực. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, nếu không được sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổn thương, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp [4].

Hình 1.5 : Tiến triển của đứt dây chằng chéo trước [18]

- Ở khoang trong

Đó là nhưng hiện tượng thoái hóa do sự di động ra trước của mâm chày trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm sẽ bị ảnh hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn.

Sụn chêm lúc đầu có thể còn nguyên, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gấp duỗi gối làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày, thậm chí bị nghiền và gây rách. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể làm vết rách rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau.

Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày. Dây chằng sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi, hiện tượng này có thể thấy trên X quang qua những hình ảnh vôi hóa ở bờ ngoài mâm chày.

Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày. Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi. Sự di động ra trước xảy ra thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối. Vị trí phải chịu lực hoặc không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức xương sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm mâm chày bị bẹt ra.

- Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày

Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát không bình thường giữa các bờ của khoang liên lồi cầu  với khối gai chày. Sự tỳ đè này, do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành những tổn thương ở mặt sụn, rồi tạo ra chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và bờ ngoài bị tổn thương phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có thể thấy trên X – quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn thương DCCT cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờ của khoảng gian lồi cầu đùi.

- Ở khoang ngoài

Ở vùng này đứt DCCT có tác động phức tạp hơn. Trong vận động quá nhiều ra phía trước, các tổn thương ở khoang trước ngoài tương ứng với sự tự nắn trở lại khi DCCT bị đứt. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu đùi, và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng. Ngoài ra hiện tượng bị giật cục này cũng có thể gây ra những tổn thương ở sụn chêm ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm ngoài di động hơn sụn chêm trong.

- Ở khoang bánh chè – đùi

Đứt DCCT, nếu có kèm theo tổn thương góc sau ngoài hoặc sau trong sẽ làm tăng vận động xoay ngoài gây mất vững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm.

1.1.3.3. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

- Phân loại theo thời gian

Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT thành dạng cấp tính và mạn tính:

• Cấp tính: giai đoạn cấp thường được tính trong vòng một tháng sau chấn thương, tương ứng với có khối máu tụ trong khớp, gối sưng, đau nhiều, hạn chế vận động.
• Mạn tính: Là thời gian sau 1 tháng chấn thương, các triệu chứng cấp tính thuyên giảm dần, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng ngày. Thời gian này kéo dài từ 3 – 6 tháng.

• Phân loại theo vị trí tổn thương

Dựa vào vị trí tổn thương DC được chia thành 3 dạng:

• Đứt ở giữa thân.
• Đứt đầu trên (gần nơi bám vào xương đùi) là vị trí tổn thương hay gặp.
• Đứt đầu đưới (gần nơi bám vào xương chày).
• Phân loại theo mức độ tổn thương

Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả đã phân tổn thương DCCT và DCCS thành hai dạng:

• Đứt hoàn toàn.
• Đứt bán phần là đứt một phần chu vi của DC.

1.1.4. Sự sửa chữa tổn thương dây chẳng của cơ thể

Khả năng liền (heal) của dây chằng đứt phụ thuộc vào nhiều yếu tố [19]: Vị trí giải phẫu, các tổn thương kèm theo, mức độ tổn thương cũng như lựa chọn điều trị. Chẳng hạn, trên lâm sàng, tổn thương độ I, độ II của DCBT có thể liền trong 11 – 20 ngày nhưng tổn thương độ III có thể mất hàng năm.

- Quá trình liền dây chằng có thể được chia thành 4 giai đoạn liên tiếp nhau: Giai đoạn chảy máu, giai đoạn viêm, giai đoạn sửa chữa và giai đoạn tái tạo (remodeling)

• Giai đoạn chảy máu bắt đầu với việc chảy máu vào khoảng trống vừa được tạo ra sau chấn thương và hình thành ổ máu tụ.
• Giai đoạn viêm xảy ra khi bạch cầu mono xâm nhập vào vùng tổn thương và chuyển hóa các cục máu đông thành mô hạt và thực bào các mô hoại tử. Trong vòng 2 tuần, một hệ thống sẽ hình thành với các sợi collagen xếp song song với nhau và thay thế cho mô hạt.
• Giai đoạn sửa chữa: Thường bắt đầu khoảng 5-7 ngày sau chấn thương và kết thúc sau khoảng vài tuần. Các mạch máu tân tạo sẽ hình thành và các nguyên bào sợi sẽ tiếp tục tổng hợp để hình thành mạng lưới ngoại bào.

- Giai đoạn tái tạo: Thường bắt đầu vài tuần sau chấn thương và kết thúc sau nhiều tháng, thậm chí nhiều năm. Các sợi collagen sẽ xếp dọc theo trục của dây chằng và kết quả làm tăng sự trưởng thành của mạng lưới collagen.

Hình 1.6: Quá trình liền của DCBT [20]

Trong quá trình liền có sự thay đổi về thành phần sợi collagen và sự phân bố. Ở giai đoạn sớm của quá trình, collagen typ III chiếm số lượng lớn nhưng dần về bình thường sau khoảng 1 năm. Mặc dù quá trình sửa chữa giúp tăng số lượng sợi collagen nhưng số lượng collagen trưởng thành, có liên kết chéo chỉ bằng 45% so với bình thường sau 1 năm [21].

1.2. Chuẩn đoán đứt dây chằng chéo trước

1.2.1. Lâm sàng

Tùy thời điểm bệnh nhân tới khám sau khi chấn thương mà biểu hiện lâm sàng khác nhau. Các triệu chứng cấp tính thường gồm đau, sưng nề, tràn máu, tràn dịch khớp, trong khi đến muộn là đau, kẹt khớp, lỏng khớp, teo cơ và hạn chế vận động khớp gối khi gắng sức (chạy, lên xuống cầu thang..). Trên lâm sàng có thể khám thấy các nghiệm pháp đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước [22], [23].

- Dấu hiệu ngăn kéo trước:

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 900, háng gấp 450. Người khám ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn tay đặt lên 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, dùng lực hai tay kéo cẳng chân ra trước. Khi mâm chày di lệch ra trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với bên lành là dấu hiệu ngăn chéo trước dương tính, biểu hiện có tổn thương DCCT [22].

Hình 1.7: Dấu hiệu ngăn kéo trước [19]: A: Tư thế nghỉ

B và C là dấu hiệu ngắn kéo trước âm tính và dương tính

- Dấu hiệu Lachman:

Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 – 300, người khám dùng một tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và lồi cầu đùi, ước lượng độ di lệch để di lệch để đánh giá mức độ tổn thương, làm bên bệnh và so sánh với bên lành.

Hình 1.8: Khám dấu hiệu Lachman [19]

- Dấu hiệu Pivor Shift (Jerk test):

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối duỗi tối đa, dùng một tay giữ chặt cổ chân của bệnh nhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân, đồng thời vừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân từ trong ra ngoài. Nếu dây chằng chéo trước bị tổn thương thì mâm chày có dấu hiệu bán sai khớp trượt ra trước. Khi làm dấu hiệu này, bệnh nhân thường rất đau, tốt nhất là thực hiện khi người bệnh đã được vô cảm tốt

Hình 1.9: Dấu hiệu Jerk hay Pivor Shift [19]

- Nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp

- Dấu hiệu vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên trong và bên ngoài.

- Các dấu hiệu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụn chêm.

1.2.2. Cận lâm sàng

1.2.2.1. Chụp XQ khớp gối nghiêng

Dây chằng chéo không cản quang, do đó không thể nhìn thấy tổn thương trực tiếp trên phim Xquang khớp gối.

 - Các dấu hiệu gián tiếp có thể gặp trên phim:

• Khe gian lồi cầu đùi sâu.
• Xương chày trượt ra trước.
• Gãy Segond (Segond’s fracture) hoặc vỡ chỏm xương mác (arcuate’s fracture).

- Tràn dịch khớp gối:

1.2.2.2. Chụp cộng hưởng từ khớp gối

Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất cao trong chẩn đoán trước mổ. Tuy nhiên giá thành vẫn còn đắt và vẫn chưa được triển khai trong khám chữa bệnh cấp cứu.

- Các dấu hiệu có thể thấy trên phim cộng hưởng từ:

• Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh tổn thương DCCT gồm: phù nề, tăng tín hiệu trên T2, mất liên tục, giảm độ dốc của DCCT trên phim.
• Dấu hiệu gián tiếp: Phù nề, đụng dập xương dưới sụn, mâm chày trượt ra trước >7mm so với lồi cầu đùi, hình ảnh DCCS chùng, gập góc, tổn thương góc sau ngoài, DCBT, tổn thương vỡ Segond, vỡ chỏm xương mác.
• Các dấu hiệu thương tổn kèm theo khác như: Rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo sau, tổn thương dây chằng bên trong và bên ngoài, tổn thương góc sau ngoài, tổn thương sụn khớp...

1.2.2.3. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối

Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi Takagi. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được ứng dụng rộng rãi. Đây vừa để chẩn đoán xác định (vị trí tổn thương, loại tổn thương trong khớp gối), vừa để can thiệp, điều trị. Được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý khớp gối. Tuy nhiên chi phí còn cao, đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo nên chưa được áp dụng rộng rãi và đại trà.

1.3. Chỉ định điều trị đứt dây chằng chéo trước

1.3.1. Điều trị bảo tồn, không mổ

Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần DCCT nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay những bệnh nhân đứt dây chằng mà không cần hoạt động thể lực, đứt dây chằng ở người già. Bệnh nhân thường được bất động khớp gối trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp.

Monk Apaul và cs nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng khớp gối giữa điều trị không mổ và phẫu thuật tái tạo dây chằng tại thời điểm 2 & 5 năm sau chấn thương. Tuy nhiên, 39% (23/59 BN) điều trị bảo tổn cần can thiệp phẫu thuật tái tạo DCCT và/hoặc sửa chữa sụn chêm trong vòng 2 năm, trong vòng 5 năm, tỷ lệ này lên tới 51% (30/59 BN) [29].

1.3.2. Mổ mở khớp gối

Trong điều trị tái tạo hai DC khớp gối không có chỉ định mở khớp gối do đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho bệnh nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cứng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ thoái hóa gối. Trong nước Nguyễn Văn Quang chỉ mổ mở rộng khớp gối, không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51% [30]. Hiện nay, phương pháp này hầu như không được sử dụng.

1.3.3. Điều trị bằng nội soi

Chỉ định điều trị tái tạo DCCT và DCCS chưa thống nhất giữa các tác giả trên thế giới cũng như trong nước. Hiện nay, vẫn chưa có bằng chứng chắc chắn để khuyến nghị phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một cách hệ thống. Chỉ định nội soi khớp gối liên quan chặt chẽ với 3 yếu tố: tuổi trẻ, thời gian chơi thể thao trước chấn thương và mức độ lỏng của khớp [31]. Dù dùng phương pháp điều trị nào thì chức năng khớp gối vẫn bị ảnh hưởng và BN nếu BN quay lại chơi thể thao như trước thì nguy cơ tổn thương khớp gối nặng hơn và tỷ lệ thoái hóa khớp vẫn còn cao [32].

1.4. Lựa chọn mảnh ghép gân

Hiện nay, đang có 3 loại vật liệu ghép đang được sử dụng: Mảnh ghép tự thân, mảnh ghép gân đồng loại và mảnh ghép gân tổng hợp.

Mảnh ghép gân tự thân có ưu điểm là tỷ lệ phản ứng viêm thấp, không có nguy cơ truyền bệnh. Tuy nhiên, như các loại vật liệu sinh học khác, mảnh ghép gân tự thân chịu quá trình tân tạo mạch và quá trình collagen hóa nên mất khoảng 50% sức mạnh sau ghép [19], vì vậy, cần thiết phải lấy các mô ghép bền hơn so với dây chằng. Các mảnh ghép gân tự thân thường dùng: Gân bánh chè, gân Harsmtring, gân tứ đầu đùi.

Bảng 1.1: So sánh sức mạnh và độ cứng của các loại gân ghép [33]

Ưu điểm của mảnh ghép gân bánh chè là chịu lực căng giãn tốt, độ cứng lớn, có thể cố định vững chắc vào xương và thời gian liền nhanh hơn (4-6 tuần, tương đương thời gian liền xương bình thường). Tuy nhiên, nhược điểm của mảnh ghép này là tỷ lệ đau và vỡ bánh chè sau mổ cao.

Mảnh ghép gân Harmstring gần đây được sử dụng nhiều hơn do có nhiều ưu điểm như: Lấy gân nhanh và dễ dàng hơn, ít biến chứng tại vị trí lấy gân hơn. Nhược điểm của loại mảnh ghép này là cơ chế liền là liền gân xương và thiếu sự cố định vững chắc vào xương [19].

Mảnh ghép gân tứ đầu thường được sử dụng để thay thế các mảnh ghép tự thân, nhất là trong trường hợp mổ lại.

Mảnh ghép gân đồng loại đang ngày càng được sử dụng rộng rãi với kết quả tương đương với mảnh ghép tự thân [34]. Ưu điểm của mảnh ghép này là không có biến chứng tại nơi lấy gân, thời gian hồi phục tốt hơn. Tuy nhiên, hiện chi phí cho loại gân này còn lớn và các nguy cơ lây nhiễm bệnh.

Mảnh ghép gân tổng hợp LARS (ligament advanced reinforcement system) hiện đang được nghiên cứu và phát triển với nhiều ưu điểm như: thời gian mổ nhanh hơn, không không lây truyền bệnh [35]... hứa hẹn nhiều triển vọng trong tương lai.

ĐĂNG KÝ KHÁM

Bác sĩ: Bùi Đức Ngọt

Khoa: Chấn thương chỉnh hình

SĐT: 0973932912

Địa chỉ: Số 49 phố Trần Điền, phường Định Công, quận Hoàng Mai, thành phố Hà Nội