Từ khóa: hoại tử xương, bisphosphonat, oxy cao áp, khoan tái tưới máu, khoan giảm áp, thay khớp háng

Tổng quan

Hoại tử chỏm xương đùi là một tình trạng gây ra bởi sự suy giảm nguồn cung cấp máu cho chỏm xương đùi. Sự thiếu máu của chỏm khớp xương đùi và vai trò là khớp chịu trọng lượng chính khiến nó trở thành một trong những xương phổ biến nhất bị ảnh hưởng bởi hoại tử xương.

Khái niệm

Hoại tử xương (Osteo necrosis - ON) hoặc hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một tình trạng đặc trưng bởi sự chết của các tế bào xương và tủy xương. Hoại tử xương gây ra do sự thiếu cung cấp máu cho đoạn xương dưới sụn và đôi khi còn được gọi là “bệnh mạch vành của khớp háng” vì nó mô phỏng tình trạng thiếu máu cục bộ của tim.

Dịch tễ học

Hoại tử chỏm xương đùi (ONFH) thường ảnh hưởng đến những người trưởng thành, độ tuổi hay gặp nhất là từ 30 – 40 tuổi. Mỗi năm có khoảng 10.000 đến 20.000 trường hợp mới được chẩn đoán ở Hoa Kỳ, khoảng 5% -12% ca cần thay khớp háng mỗi năm. Nó bắt đầu với một chỏm xương đùi bị ảnh hưởng đầu tiên; và bị cả 2 bên xảy ra trong hai năm trong 72% trường hợp.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Có hai nhóm bệnh nhân được chẩn đoán bị hoại tử chỏm xương đùi: (a) Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân rõ ràng và (b) Bệnh nhân có nguyên nhân được xác định rõ ràng. Dựa trên nguyên nhân, hoại tử xương có thể là vô căn (nguyên phát) hoặc thứ phát.

Có nhiều yếu tố căn nguyên góp phần gây hoại tử xương. Việc sử dụng glucocorticoid và uống quá nhiều rượu có liên quan đến hơn 80% các trường hợp. Hoại tử chỏm xương đùi là kết quả của các tác động phối hợp giữa yếu tố cơ địa (khuynh hướng di truyền, các yếu tố chuyển hóa) và các yếu tố cục bộ ảnh hưởng đến việc cung cấp máu (ví dụ: tổn thương mạch máu, tăng áp lực trong xương và chèn ép cơ học).

Giải phẫu mạch máu khác nhau, nhưng phần lớn dân số có động mạch mũ đùi bên, tạo ra ba hoặc bốn nhánh (tức là mạch võng mạc); một động mạch bịt tạo ra các mạch trong dây chằng tròn; và một nhánh đi lên của động mạch mũ đùi trong, cấp máu cho mấu chuyển lớn hơn và nối với động mạch mũ đùi bên.

Các mạch máu nuôi chỏm xương đùi

Trong các trường hợp chấn thương, các mạch máu nuôi chỏm bị tổn thương dẫn đến việc cấp máu cho chỏm xương đùi bị rối loạn nghiêm trọng. Các nguyên nhân chấn thương phổ biến nhất là trật khớp và gãy xương. Khoảng 15%-50% trường hợp gãy cổ xương đùi di lệch và 10%-25% trường hợp trật khớp háng kết thúc bằng hoại tử chỏm xương đùi.

Trong các trường hợp này, hoại tử chỏm xương đùi được cho là do áp lực trong xương tăng cao gẫy ra bởi sự tắc nghẽn tĩnh mạch – và gây ứ đọng máu tĩnh mạch. Điều này đã được nhiều nghiên cứu đo áp suất trong xương chỉ ra là nguyên nhân dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi.

Biểu hiện lâm sàng

Hoại tử chỏm xương đùi có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu. Trên lâm sàng, triệu chứng phổ biến nhất là đau sâu ở háng. Đau có thể lan đến mông hoặc đầu gối cùng bên. Đau có tính chất cơ học, có nghĩa là triệu chứng đau tăng lên khi đi lại và mang vác vật nặng và thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Người bệnh cũng có thể có một số hạn chế khi vận động khớp háng, nhất là động tác dạng hông và xoay trong, có thể cả các động tác thụ động.

Chẩn đoán hình ảnh

Các phương thức hình ảnh giúp chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi là chụp X quang “chân ếch” đơn giản phía trước và phía sau, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). X quang đơn giản là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên do chi phí thấp, đơn giản và sẵn có. Nhược điểm của X quang là khó phát hiện bệnh lý này ở giai đoạn đầu.

Trên X-quang, gãy xương dưới sụn (“dấu hiệu lưỡi liềm”) là một trong những đặc điểm đặc trưng hoại tử chỏm xương đùi.

Hình ảnh trên phim XQ khớp háng: hoại tử chỏm xương đùi giai đoạn muộn

Chụp cắt lớp vi tính được coi là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao hơn để phát hiện hoại tử xương dưới sụn của chỏm xương đùi. Mặc dù chụp X quang và chụp cộng hưởng từ rất hữu ích, nhưng CT phác họa đường nét của xương dưới sụn.

Hình hoại tử trên phim cắt lớp vi tính

Chụp cộng hưởng từ khớp háng (MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định với độ nhạy cao nhất (99%) và độ đặc hiệu (99%) khi so với chụp X quang, CT hoặc xạ hình đơn giản. Đây là công cụ sàng lọc tốt nhất để chẩn đoán sớm và chẩn đoán giai đoạn - mức độ bệnh ở chỏm xương đùi; nó rất hữu ích trong việc phân loại bệnh. Tổn thương “dạng dải” đơn mật độ được nhìn thấy trên hình ảnh T1W, dựa trên tín hiệu từ tủy thiếu máu cục bộ. Có một dấu hiệu “đường đôi” trên hình ảnh T2W đại diện cho mô hạt giàu mạch máu.

Hình ảnh hoại tử chỏm xương đùi trên phim cộng hưởng từ

Phân loại

Trong tài liệu, có một số hệ thống phân loại được sử dụng để xác định giai đoạn hoại tử chỏm xương đùi để tiên lượng và hỗ trợ quyết định điều trị. Hai phân loại phổ biến nhất được sử dụng trong chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi là phân loại Ficat và Arlet và phân loại Steinberg (Đại học Pennsylvania). Có ba yếu tố quan trọng để tiên lượng: mức độ lan rộng của tổn thương hoại tử xương, vị trí của tổn thương trong chỏm xương đùi và sự phù tủy xương ở đầu gần xương đùi.

Theo Ficat và Arlet (1997) có 4 độ dựa trên biểu hiện phim Xquang của chỏm xương đùi (năm 1985 mở rộng thêm giai đoạn 0).

- Độ 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết

- Độ 1: Xquang bình thường, chẩn đoán dựa vào CT-scanner, MRI.

- Độ 2: X.quang bất thương, chưa có xẹp chỏm.

• 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
• 2b: Dấu hiệu gẫy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.

- Độ 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.

- Độ 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi.

Với sự ra đời của CT và MRI, năm 1993, ARCO (Association Reseach Circulation Osseous ) đề xuất chia ra làm 6 giai đoạn (hay 6 độ) và hệ thống phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến nhất.

- Độ 0: Người có yếu tố nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi không chẩn đoán được trên X quang qui ước, CT scan, MRI. Giai đoạn này tổn thương quá nhỏ không thể phát hiện bằng các kỹ thuật khoa học hiện tại hay còn gọi là khoảng trống của bệnh.

- Độ 1: Hư hại mạch máu xảy ra, X quang qui ước chưa phát hiện bất thường nhưng CT, MRI phát hiện được bất thường, bệnh nhân bắt đầu phàn nàn đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương, cũng có thể đau khớp gối.

- Độ 2: X quang qui ước cho thấy rỏ được vùng thấu quang và vùng xơ cứng mô tả sự sửa chửa của quá trình nhồi máu, xạ hình xương, CT, MRI cho phép chẩn đoán (+). Giai đoạn này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương. Bệnh nhân thấy đau khi đi lại và giảm đau khi nghĩ ngơi.

- Độ 3: Ở giai đoạn này biểu hiện nổi bật là sự gãy xương ở dưới mặt sụn, biểu hiện là hình ảnh thấu quang hình trăng lưỡi liềm xuất hiện dưới mặt sụn, chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vặn không bị bẹp. Hình ảnh trăng lưỡi liềm này là dấu hiệu của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, mặt sụn vẫn còn nguyên vặn. Ở giai đoạn này còn được chia ra làm 3 mức độ: A ( nhẹ: 30%)

- Độ 4: Mặt sụn bị xẹp vì sự nâng đỡ dưới sụn yếu đi. Đôi khi sự bẹp của chỏm xương đùi là quá nhỏ để phát hiện trên x quang qui ước thẳng – nghiêng, tuy nhiên CT, MRI thì thấy rất rõ. Ở giai đoạn này ổ cối vẫn còn nguyên vặn.

- Độ 5: Ổ cối bị ảnh hưởng bởi sự kích thích của không hợp nhau với chỏm xương đùi, điều đó được thể hiện là khe khớp hẹp lại và có sự xơ cứng ở cả ổ cối và chỏm xương đùi. Ở phần rìa có các chồi xương do biến dạng của chỏm xương đùi làm cho bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn liên miên. Khớp háng bắt đầu không thể cứu vãn được.

- Độ 6: giống như 1 viêm xương khớp tiến triển, khe khớp biến mất, chỏm xương đùi vỡ, mặt sụn khớp biến mất. Chỏm xương đùi hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân phải chịu đau đớn liên tục, đi lại giảm nghiêm trọng.

Điều trị

Điều trị nội khoa bắt đầu bằng việc theo dõi và hạn chế việc tỳ chịu trọng lượng của chỏm xương đùi. Thường chỉ định cho các trường hợp hoại tử chỏm xương đùi với tổn thương nhỏ không có triệu chứng cho đến khi chúng trở thành triệu chứng.

Các phương thức vật lý sinh học cũng đã được sử dụng với tỷ lệ thành công hạn chế, chẳng hạn như sóng xung kích ngoài cơ thể và trường điện từ xung, nhưng các nghiên cứu đánh giá kết quả các phương pháp này rất thưa thớt.

Enoxaparin (Lovenox) có thể ngăn ngừa sự tiến triển của hoại tử chỏm xương đùi nguyên phát ở những bệnh nhân mắc bệnh huyết khối hoặc rối loạn tiêu sợi huyết. Alendronate (bisphosphonate) để điều trị hoại tử xương giai đoạn đầu đã được đánh giá trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, với các kết quả trái ngược nhau. Lý thuyết cho rằng hoạt động của hủy cốt bào có thể bị ức chế để ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự xẹp chỏm xương đùi.

Liệu pháp oxy cao áp là một phương pháp điều trị bảo tồn khớp được đề xuất cho ONFH giai đoạn đầu có triệu chứng nhưng đặc biệt có lợi ở Giai đoạn 1 và Giai đoạn 2.

Phẫu thuật điều trị hoại tử xương có thể được chia thành các thủ thuật bảo tồn chỏm xương đùi và phẫu thuật thay khớp háng. Các thủ thuật bảo tồn chỏm xương đùi bao gồm giải nén lõi có hoặc không có ghép xương không có mạch máu, ghép xương có mạch máu, chất hỗ trợ sinh học, thanh tantali và phẫu thuật cắt xương xoay.

Giải nén lõi đã được sử dụng rộng rãi để điều trị hoại tử chỏm xương đùi ở giai đoạn đầu và nhằm mục đích giảm áp lực trong xương ở chỏm xương đùi, khôi phục lưu lượng mạch máu và cải thiện cơn đau. Quy trình có thể được thực hiện với một vùng lõi đơn có kích thước khác nhau hoặc với nhiều vùng lõi nhỏ.

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương pháp duy nhất điều trị triệt để hoại tử chỏm xương đùi. Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp các phương pháp điều trị bảo tồn kể trên không hoặc kém hiệu quả. Nhược điểm của phương pháp này là chi phí lớn, có hạn sử dụng và cần được thực hiện ở các trung tâm uy tín.

 ĐĂNG KÝ KHÁM

Bác sĩ: Bùi Đức Ngọt

Khoa: Chấn thương chỉnh hình

SĐT: 0973932912

Địa chỉ: Số 49 phố Trần Điền, phường Định Công, quận Hoàng Mai, thành phố Hà Nội