Ung thư tuyến giáp là bệnh lý ác tính của tế bào nhu mô tuyến giáp. Nhu mô tuyến giáp bao gồm hai loại tế bào chính, tế bào nang tuyến giáp làm phát sinh ung thư tuyến giáp biệt hóa ( DTC) và tế bào C làm phát sinh ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy( MTC). Ung thư giáp thể biệt hóa bao gồm ung thư tuyến giáp dạng nhú ( PTC), ung thư tuyến giáp dạng nang(FTC) và ung thư tế bào Hurthle chiếm 90-95% trong tất cả các khối u ác tính của tuyến giáp. Ung thư giáp thể tủy chiếm khoảng 1 đến 2% và ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa chiếm ít hơn 1% trong tất cả các bệnh ung thư tuyến giáp

1.Nguyên nhân

Sự xuất hiện yếu tố gia đình của ung thư tuyến giáp là khoảng 5% đối với K giáp thể nhú và K giáp thể nang là 15%, 30% đối với thể tủy.  Trong những thập kỷ qua, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp dạng nhú đã tăng lên trên toàn thế giới, chủ yếu là do phát hiện sớm và công nghệ hình ảnh tiên tiến với nguy cơ phát hiện quá mức. Đột biến và chuyển đoạn trong gen mã hóa con đường truyền tín hiệu tế bào protein kinase (MAPK) được hoạt hóa bằng mitogen có liên quan đến cơ sở di truyền của hầu hết các bệnh ung thư tuyến giáp

K giáp thể nhú( PTC) - Đột biến điểm trong gen BRAF dẫn đến kinase đột biến BRAF V600E là đột biến phổ biến nhất dẫn đến K giáp thể nhú (29 đến 69%) và K giáp thể nhú liên quan đến K giáp không biệt hóa  (0 đến 12%). Chuyển vị của ung thư tuyến giáp dạng nhú RET (RET/PTC) xảy ra ở khoảng 7% PTC.  Đột biến trong tiền ung thư RAS xảy ra ở 10-20% PTC biến thể dạng nang

FTC - Đột biến trong tiền sinh ung thư RAS phổ biến nhất ở FTC (40 đến 50%). Sự chuyển vị trong PAX8–thụ thể được kích hoạt bởi chất tăng sinh peroxisome γ (PPARγ) đã được xác định trong khoảng 30 đến 35% FTC

Anaplastic - Đột biến bất hoạt của  gen ức chế khối u p53  đã được xác định ngoài các đột biến bất hoạt sớm trong khoảng 50 đến 80% các trường hợp ung thư tuyến giáp anaplastic.  Ngoài ra, 66% trường hợp ung thư tuyến giáp thể bất sản đã được xác định là chứa đột biến gen CTNNB1. Đột biến RAS cũng liên quan đến 20 đến 40% trường hợp ung thư tuyến giáp thể bất sản

MTC - Đột biến dòng mầm của tiền gen gây ung thư RET ở dạng MTC di truyền (khoảng 25% MTC) và đột biến RAS ở 25% MTC

Các yếu tố rủi ro: Giới tính nữ, tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp và tiếp xúc với bức xạ của tuyến giáp trong thời thơ ấu là những yếu tố rủi ro chính liên quan đến DTC.  Một nghiên cứu gần đây cho thấy ung thư tuyến giáp ảnh hưởng đến cả hai giới như nhau, như đã thấy trong các báo cáo khám nghiệm tử thi, nhưng nó có thể được phát hiện ở phụ nữ thường xuyên hơn nam giới. Sự khác biệt có thể được giải thích bằng khả năng tiếp cận chăm sóc y tế

2.Tiền sử và thăm khám lâm sàng

Đặc điểm biểu hiện phổ biến nhất trong DTC là sưng cổ (được phát hiện bởi bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng) hoặc các nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ trên hình ảnh cổ. Nguy cơ ác tính của một nhân tuyến giáp trong dân số nói chung là khoảng 5 đến 10%, với nguy cơ cao hơn ở nam giới và các độ tuổi khác nhau. 

Hỏi bệnh sử cẩn thận và khám thực thể sẽ giúp phân biệt nhân nguy cơ thấp với nhân nguy cơ cao, mặc dù các dấu hiệu và triệu chứng này thiếu tính đặc hiệu. Các khía cạnh trong bệnh sử của bệnh nhân có thể liên quan đến bệnh ác tính bao gồm sự gia tăng đột ngột kích thước của nhân sần với các triệu chứng áp lực như khàn giọng, khó nuốt, khó thở hoặc Hội chứng Horner, cũng như tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp, chiếu xạ thời thơ ấu đến vùng đầu và cổ, hoặc xuất hiện các tác dụng toàn thân như sút cân, mệt mỏi. Khi kiểm tra thực thể cổ, độ cứng của nhân sần, bất động và sự hiện diện của các hạch bạch huyết ở cổ sẽ gây ra nghi ngờ về bệnh ác tính và dẫn đến đánh giá thêm.

Mặt khác, ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa có thể xuất hiện dưới dạng một khối ở cổ to lên nhanh chóng và xuất hiện nhanh chóng các triệu chứng chèn ép đường tiêu hóa. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân và chán ăn

3.Chẩn đoán

Bảng chức năng tuyến giáp là đánh giá ban đầu thích hợp nhất ở bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Tình trạng cường giáp thường tương quan với nguy cơ mắc bệnh ác tính thấp hơn; ở những bệnh nhân như vậy, chụp phóng xạ nuclide được chỉ định. Nếu nhân được xác định là cường giáp, thường nên tránh sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNAB). Điều này là do các nhân này hiếm khi ác tính và kết quả FNAB cho các nhân tăng chức năng thường không chính xác. 

Đánh giá nhân giáp khi bình giáp hoặc suy giáp về mặt sinh hóa nên bắt đầu bằng siêu âm chẩn đoán tuyến giáp có độ phân giải cao. Điều này có thể giúp đánh giá các nhân có đặc điểm nguy cơ cao, phát hiện các nhân bổ sung không cảm nhận được khi khám thực thể, đánh giá các hạch bạch huyết ở cổ và hướng dẫn FNAB nếu cần thiết. Các đặc điểm nguy cơ cao trên siêu âm bao gồm tăng kích thước đáng kể so với hình ảnh trước đó, giảm âm, bờ không đều, kích thước cao hơn chiều rộng, vi vôi hóa, cấu trúc bên trong rắn chắc, mở rộng ngoài tuyến giáp và mạch máu trung tâm. Các đặc điểm liên quan đến nguy cơ ác tính thấp hơn là nhân dạng nang đơn thuần, hình dạng xốp, bóng đuôi sao chổi và mạch máu ngoại vi

Đáng chú ý, độ chính xác chẩn đoán của FNAB phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện thủ thuật cũng như nhà nghiên cứu bệnh học giải thích kết quả và nó nằm trong khoảng từ 70 đến 97%. Khoảng 17 đến 20% FNAB được phân loại là không đủ mẫu. Ngoài ra, vì FNAB cho phép phân tích các đặc điểm riêng lẻ của tế bào chứ không phải kiến ​​trúc tổng thể của nhân sần, nên nó rất tuyệt vời để chẩn đoán PTC, nhưng nó không thể phát hiện sự xâm lấn của bao hoặc mạch máu bởi FTC. Do đó, trong khi FNA có thể phân loại một số phát hiện nhất định là đáng ngờ đối với FTC, chẩn đoán FTC chỉ có thể được thực hiện từ bệnh lý cuối cùng sau khi phẫu thuật cắt bỏ.   Điều tương tự cũng áp dụng cho u tế bào Hurthle

4.Điều trị và theo dõi

Phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương thức điều trị chính của cả PTC và FTC, sau đó là cắt bỏ iốt phóng xạ (cắt bỏ RAI) khi được chỉ định và liệu pháp ức chế bằng hormone tuyến giáp.  Xạ trị và hóa trị toàn thân hiếm khi đóng vai trò quan trọng trong điều trị, mặc dù chúng có thể được sử dụng trong những trường hợp nặng không đáp ứng được với các phương pháp thông thường. 

Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng, đặc biệt là chấn thương dây thần kinh thanh quản tái phát và suy tuyến cận giáp, phẫu thuật được khuyến cáo thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp "khối lượng lớn" có kinh nghiệm. 

Siêu âm cổ trước phẫu thuật là mấu chốt trong việc quyết định quy trình phẫu thuật thích hợp. Phẫu thuật cắt bỏ có thể là cắt bỏ nửa tuyến giáp hoặc cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, có hoặc không bóc tách hạch bạch huyết. Việc lựa chọn phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước khối u, sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết, sự mở rộng ngoài tuyến giáp, tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện hay vắng mặt của các bệnh đồng mắc. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển cục bộ, nên chụp thêm hình ảnh cổ.

Phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp được ưa thích hơn đối với DTC một bên < 1 cm, không có xâm lấn hạch hoặc hạch ngoài tuyến giáp, trừ khi có chỉ định rõ ràng về việc cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, chẳng hạn như chiếu xạ vùng đầu và cổ ở trẻ em hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp. Gần đây, cũng có xu hướng chỉ theo dõi tích cực mà không cần phẫu thuật ngay lập tức, nhưng cần có nhiều nghiên cứu hơn để chỉ ra sự khác biệt, nếu có, về kết quả và tiên lượng. 

Đối với kích thước khối u từ 1 đến 4 cm mà không có xâm lấn ngoài tuyến giáp hoặc bạch huyết, quy trình được lựa chọn có thể là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt bỏ thùy, tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ, như đã mô tả ở trên. Quyết định này nên được đưa ra khi bệnh nhân biết rằng việc cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp có thể cần thiết tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh.

Đối với các khối u > 4 cm hoặc các khối u xâm lấn ngoài tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp là phương pháp phẫu thuật được ưu tiên vì có nguy cơ cao ung thư biểu mô đa ổ ở những bệnh ung thư như vậy. Nó cũng nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc cắt bỏ RAI và giám sát trong tương lai bằng thyroglobulin như một chất chỉ điểm khối u.

Quyết định nạo vét hạch nên được đưa ra trên cơ sở từng bệnh nhân, và vẫn còn nhiều tranh cãi về lợi ích sống còn đã được chứng minh của nạo vét hạch dự phòng. Bất kể, tất cả các bệnh nhân mắc PTC đã được chứng minh hoặc nghi ngờ nên được kiểm tra kỹ lưỡng cả cổ trung tâm và cổ bên để tìm khả năng di căn hạch. Các khoang bên cổ không được đưa vào thường xuyên trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và nên được đánh giá trước phẫu thuật bằng siêu âm và FNAB sau đó nếu có lo ngại về sự lan rộng của bạch huyết. Nếu các hạch bệnh lý được xác nhận, thì nên tiến hành bóc tách cổ cùng bên, với việc làm sạch chính thức các khoang hạch xác định thay vì "hái quả mọng" riêng lẻ của các hạch bị bệnh. Hạch cổ trung tâm khó đánh giá trước phẫu thuật do vị trí của chúng.

- Phân tầng rủi ro sau phẫu thuật: 

Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật phải được thực hiện để xác định nhu cầu điều trị bổ sung, đặc biệt là với cắt bỏ RAI. Hệ thống phân tầng rủi ro TNM (Khối u, Hạch, Di căn) của Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh cụ thể, trong khi hệ thống phân tầng rủi ro của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), được sử dụng rộng rãi, giúp dự đoán sự tồn tại hoặc tái phát của bệnh. ung thư còn sót lại. 

Hệ thống ATA phân loại bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao dựa trên các phát hiện lâm sàng, bao gồm đánh giá kích thước khối u, loại mô học, sự tham gia của mạch máu hoặc hạch bạch huyết, xâm lấn tại chỗ, di căn xa, mức độ cắt bỏ khối u, sau phẫu thuật mức độ thyroglobulin và sự hấp thu iốt phóng xạ sau phẫu thuật bên ngoài tuyến giáp. 

Hệ thống TNM-AJCC tính đến các yếu tố như kích thước khối u, sự hiện diện và mức độ xâm lấn ngoài tuyến giáp, số lượng hạch di căn và liệu có di căn xa hay không. Tuổi tác là một yếu tố quan trọng trong việc dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp và vai trò của nó cũng rất quan trọng trong việc phân loại bệnh. Bệnh nhân dưới 55 tuổi tại thời điểm chẩn đoán sẽ được chẩn đoán ở giai đoạn II nhiều nhất.

- Liệu pháp Cắt bỏ Radioiodine (RAI):

Liệu pháp RAI sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp được sử dụng để cắt bỏ phần còn lại của mô tuyến giáp bình thường còn sót lại, như là liệu pháp bổ trợ cho các vi di căn cận lâm sàng, hoặc để điều trị di căn xa hoặc cục bộ rõ ràng. Nguy cơ cao và một số bệnh nhân có nguy cơ trung bình được chọn, theo hệ thống phân tầng rủi ro ATA, sẽ được hưởng lợi từ việc cắt bỏ RAI. Bệnh nhân là ứng cử viên cho liệu pháp RAI nên duy trì chế độ ăn ít iốt trong 1 đến 2 tuần trước khi điều trị để đảm bảo sự suy giảm iốt của các tế bào; họ cũng nên được cảnh báo đối với việc sử dụng lượng lớn i-ốt chẳng hạn như qua chất cản quang có i-ốt hoặc amiodarone để cải thiện tính ưa thích của các tế bào nang tuyến giáp đối với i-ốt. Cắt bỏ RAI hoạt động tốt nhất khi hormone tuyến giáp đã được rút, với mục tiêu hormone kích thích tuyến giáp (TSH) là 30mIU/lít hoặc cao hơn. Mức TSH này có thể đạt được thông qua việc rút các hormone tuyến giáp hoặc sử dụng TSH tái tổ hợp ngoại sinh của con người

- Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp:

 Để ức chế TSH và do đó có khả năng giảm thiểu sự kích thích phát triển ung thư tuyến giáp được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ ATA cao, TSH mục tiêu không được quá 0,1m IU/lít và đối với những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình, TSH mục tiêu phải nằm trong khoảng từ 0,1 đến 0,5 mIU/lít. Đối với danh mục rủi ro thấp ATA, TSH mục tiêu nằm trong khoảng từ 0,5 đến 2,0 mIU/lít là có thể chấp nhận được

- Bệnh dai dẳng hoặc tái phát:

Đối với bệnh thiếu i-ốt tối thiểu tái phát, cắt bỏ RAI là liệu pháp ưu tiên. Đối với bệnh  xâm lấn vùng cổ, nên phẫu thuật cắt bỏ. Tiêm ethanol hoặc RF qua da đã được thử cho di căn hạch cổ tử cung. . Các lựa chọn điều trị khác là xạ trị ngoài và hóa trị liệu toàn thân.

- Hóa trị toàn thân:

Hóa trị liệu toàn thân thường chỉ được xem xét ở nhóm bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với gánh nặng bệnh di căn cao hoặc bệnh di căn tiến triển nhanh mặc dù đã điều trị như trên (kháng Iodide). Do các tác dụng phụ đáng kể liên quan đến liệu pháp như vậy, nó chỉ nên được xem xét khi cân nhắc dựa lợi ích điều trị và rủi do tác dụng phụ. 

Hóa trị liệu toàn thân cho DTC tốt nhất là được thực hiện thông qua một thử nghiệm lâm sàng. Các tác nhân phổ biến được lựa chọn là nhóm thuốc ức chế kinase như thuốc ức chế kinase đa mục tiêu chống tạo mạch (aaMKI-lenvatinib, sorafenib), thuốc ức chế BRAF kinase (vemurafenib, dabrafenib), thuốc ức chế MEK (trametinib, cobimetinib), thuốc ức chế NTR kinase (larotrectinib) và chất ức chế RET (selpercatinib).  Việc lựa chọn tác nhân phụ thuộc vào sự xuất hiện của các đột biến gen cụ thể hoặc tín hiệu bất thường như mô tả ở trên. Đối với những bệnh nhân không có đột biến có thể xác định được, aaMKI là liệu pháp đầu tay được khuyến nghị

- Ung thư tuyến giáp thể tuỷ:

Điều trị phẫu thuật bao gồm cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp với cắt bỏ di căn tại chỗ và khu vực là phương pháp điều trị chính cho MTC. Ở hầu hết các bệnh nhân đã được xác nhận MTC và không có bằng chứng về di căn hạch cổ trước phẫu thuật trên siêu âm, việc bóc tách hạch dự phòng nên được thực hiện tại thời điểm cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp. Bệnh nhân đã được xác nhận di căn hạch vùng bên nên được bóc tách khoang bên, bóc tách cổ và cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp. Nên thực hiện xét nghiệm calcitonin huyết thanh, kháng nguyên carcinoembryonic và xét nghiệm sinh hóa để phát hiện cường cận giáp và U tủy thượng thận cùng tồn tại. Bệnh nhân nên được theo dõi lâu dài với nồng độ calcitonin nối tiếp, siêu âm vùng cổ và khám lâm sàng. Đáng chú ý, vì MTC không có nguồn gốc từ nang trứng,Đối với MTC kháng trị, hóa trị liệu toàn thân với chất ức chế kinase đã được chứng minh là có lợi. Thuốc ức chế kinase đặc hiệu RET được ưa thích hơn ở những bệnh nhân có đột biến RET, trong khi ở những bệnh nhân âm tính với đột biến RET, aaMKI là thuốc được ưu tiên.

- Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa:

Ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa, xét nghiệm và phân loại giai đoạn đột biến BRAF V600E được thực hiện. Bệnh có thể cắt bỏ được phẫu thuật cắt bỏ, sau đó là thuốc ức chế BRAF kinase cụ thể ở những bệnh nhân có đột biến BRAF V600E. Những bệnh nhân khác được điều trị bằng xạ trị đích và hóa trị liệu gây độc tế bào sau phẫu thuật. Tuy nhiên, di căn xa phổ biến ở những bệnh nhân ngay cả khi được chẩn đoán ban đầu do quá trình tiến triển nhanh chóng của chúng và sự xâm lấn tại chỗ vào khí quản hoặc mạch máu có thể xảy ra, khiến nó không thể cắt bỏ được. Tỷ lệ tử vong gần 100% đối với những bệnh ung thư này và phương pháp phẫu thuật bảo tồn để giảm nhẹ có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như vậy.

5.Tiên lượng

Tiên lượng của ung thư tuyến giáp rất khác nhau, tùy thuộc vào loại, kích thước khối u, mức độ di căn, tuổi bệnh nhân và khả năng cắt bỏ. Tiên lượng nói chung là tốt, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm lên tới 95% cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi và chủng tộc. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm kích thước khối u lớn, sự hiện diện của phần mở rộng hoặc di căn ngoài tuyến giáp, tuổi già hoặc các loại khối u không thuận lợi như ung thư không biệt hóa

ĐĂNG KÝ KHÁM

SĐT: 0964221502

Địa chỉ: Số 49 phố Trần Điền, phường Định Công, quận Hoàng Mai, thành phố Hà Nội